[제공=금융감독원]

금융감독원이 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험 약관을 개선했다고 2일 밝혔다.

우선 계약 전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가 검사 의미가 명확화된다. 대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 담겨 있지만 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기검사 및 추적관찰이 고지의무 대상인지 여부가 불분명했다.

향후 병증이 이어지고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적 관찰은 추가검사에 해당하지 않음이 명확해진다.

부담보 약관의 부담보 해제 요건도 분명해진다. 현재는 전체 보험기간 동안 특정부위 · 질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 부담보가 해제돼햐 했다. 하지만 피보험자가 병증 악화 또는 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰만했음에도 부담보 해제를 거부하는 사례가 종종 있어 분쟁의 요인으로 지목됐다.

앞으로는 5년간 추가검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능함이 분명해진다.

[제공=연합]

암진단시점도 구체화된다. 원발암이 완치되었음에도 보험회사가 원발부위 기준조항을 근거로 이차성암(전이암) 진단시점을 원발암 진단시점으로 잘못 판단해 보험금을 부지급하는 사례가 나오면서 민원이 나오면서다. 이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항이 특정된다.

암보험의 갑상선암 진단방법도 좀 더 분명해 진다. 현재 갑상선암 진단은 미세침흡인 조직검사(FNAB) 및 세포검사(FNAC)로 가능하다. 하지만 일부 약관에서는 갑상선암 진단 방법으로 미세침흡인 조직검사(FNAB)만을 규정하고 있다. 개선 후에는 갑상선암 진단방법으로 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 포함된다.

암 진단확정 시점과 병리진단 예외사례도 명시된다. 현재 암보험의 경우 법원 판례 등에 따라 암 진단확정 시점을 병리검사 결과보고 시점으로 판단하고 있다.

병리진단이 불가능한 경우 병리검사 없이도 암진단이 인정될 수 있으나, 약관에 명확한 설명이 없어 그동안 소비자가 알기 어려웠다는 게 금감원의 설명이다. 이에 따라 향후 약관상 암 진단확정 시점을 명확히 하고, 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 대한 예시 문구가 추가적으로 안내된다.

계약전 알릴의무 사항도 개선된다. 일부 간편심사보험의 경우 ‘3개월 이내 질병 진단 · 의심소견’이 고지의무 대상에서 제외돼 있어 질병 진단 · 의심소견을 받은 환자도 보험 가입이 가능했다. 하지만 보험금 청구시 질병 진단 · 의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금을 부지급하는 사례가 나온 적이 있다.

금감원 측은 ”간편심사보험에서 ‘3개월 이내 질병 진단 · 의심소견’을 고지의무 사항에 필수적으로 포함해 실질적으로 보상받기 어려운 환자가 이를 알지 못하고 보험에 가입하는 피해를 방지할 것“이라고 말했다.

화재벌금 담보(특약)의 보험금 지급기준도 개선된다. 현재는 화재벌금 담보의 보험금 지급사유를 ‘보험기간 중 벌금형이 확정된 경우’로 제한해 보험기간 중 실화가 발생했에도 보험금을 부지급하는 일도 발생했다. 앞으로는 보험기간 중 실화 등이 발생했다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준이 달라진다.

끝으로 유니버셜보험 납입유예 등과 관련된 유의사항이 구체화된다. 유니버셜보험에서 보험료 납입유예(또는 중도인출) 이후 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료(또는 인출금액)보다 더 많은 금액을 납입해야 가능한 데, 이를 제대로 안내하지 않아 소비자 불만이 발생한 바 있다.

금감원은 유니버셜보험의 보험료 납입유예(또는 중도인출) 관련 소비자 유의사항을 약관에 명확히 하고, 소비자 안내가 충분히 되도록 할 방침이다.

금감원은 ”이번 보험약관 개선 내용 중 ’계약전 알릴의무 사항의 추가검사 의미 명확화’에 대해서는 ‘보험업감독업무시행세칙’을 개정하고 나머지 개별약관에 대해서는 생 · 손보협회를 통해 보험회사가 자율적으로 보험약관을 개선토록 한다“면서 ”기존 약관 내용을 명확히 한 개선내용에 대해서는 이전 계약에 대해서도 동일하게 적용토록 안내할 예정“이라고 말했다.